รายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพจากผู้บริโภค Home / รายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพจากผู้บริโภค / ข้อมูลวันที่รายงาน *ประเภท *คนสัตว์ ประเภทผลิตภัณฑ์ประเภทผลิตภัณฑ์ ยา/วัตถุเสพติดอาหารเครื่องสำอางเครื่องมือแพทย์วัตถุอันตรายสมุนไพรอื่นๆ ส่วนที่ 1 ข้อมูลผู้แจ้งรายงานชื่อ *นามสกุล *Email *โทรศัพท์ *ที่อยู่ ผู้แจ้งเป็นบุคคลเดียวกับผู้รับอันตราย ? ใช่ไม่ใช่ ส่วนที่ 2 ข้อมูลทั่วไปผู้ได้รับผลกระทบชื่อ นามสกุล ที่อยู่ เพศ *หญิงชายวัน/เดือน/ปีเกิด อายุ *น้ำหนัก (กก.) ส่วนสูง (ซม.) เบอร์โทร Email โรคประจำตัว ไม่มีมีโรคประจำตัว (ถ้ามีระบุ) ประวัติการแพ้ยา/อาหาร/ผลิตภัณฑ์สุขภาพอื่นๆ ไม่มีมีประวัติการแพ้ผลิตภัณฑ์ (ถ้ามีระบุ) ประวัติการใช้ยาในปัจจุบัน ไม่มีมีประวัติการใช้ยาในปัจจุบัน (ถ้ามีระบุ) ส่วนที่ 3 ข้อมูลผลิตภัณฑ์สุขภาพชื่อผลิตภัณฑ์ *ขนาดและวิธีใช้ (ความแรง/ปริมาณ/หน่วย/ความถี่/วิธีใช้) ว/ด/ป ที่เริ่มใช้ ว/ด/ป ที่หยุดใช้ สาเหตุที่ใช้ผลิตภัณฑ์ แหล่งที่ได้รับ (แหล่งที่ซื้อ/โฆษณา) ส่วนที่ 4 เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์รายละเอียดและความร้ายแรงของอาการ *หลังเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ต้องได้รับการรักษาหรือไม่ ไม่ใช่ไม่ทราบใช่(ถ้าใช่ ระบุการรักษา) ว/ด/ป ที่เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เคยใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพที่สงสัยมาก่อนหรือไม่ เคยไม่เคยการหยุดใช้/การใช้ต่อหยุดใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพที่สงสัย อาการดีขึ้นอย่างชัดเจนอาการไม่ดีขึ้นไม่ทราบมีการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพที่สงสัยซ้ำหรือไม่ ใช่ไม่ใช่ใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพที่สงสัย ไม่ใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพที่สงสัยใช้ต่อในขนาดเดิมใช้ต่อแต่ขนาดลดลงเปลี่ยนวิธีการบริหารยาใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพที่สงสัยซ้ำโดยเจตนาหรือไม่เจตนา เกิดอาการเดิมซ้ำขึ้นอีกไม่เกิดอาการขึ้นอีกไม่ทราบผลลัพธ์/สภาวะของผู้ได้รับผลกระทบ ณ ปัจจุบัน หายดีแล้วยังไม่หายไม่ทราบ This box is for spam protection – please leave it blank: 8,063 Select Category Category 1 Category 2 First Name Last Name Email Mobile Number Subscribe You have subscribed successfully! Some error occured Please fill all the required * fields. We care about our users privacy and their data
